Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
| STT |
Tên người nộp lệ phí hoặc tên địa điểm kinh doanh |
Địa chỉ
(Ghi rõ địa chỉ quận/huyện, tỉnh/thành phố) |
Mã số thuế người nộp lệ phí hoặc mã số địa điểm kinh doanh |
Vốn điều lệ hoặc vốn đầu tư |
Mức lệ phí môn bài |
Số tiền lệ phí môn bài phải nộp |
Số tiền lệ phí môn bài được miễn |
Trường hợp miễn lệ phí môn bài
(Ghi trường hợp được miễn theo quy định) |
| (1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7)=(6)-(8) |
(8) |
(9) |
| 1 |
Người nộp lệ phí môn bài |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Địa điểm kinh doanh
(ghi rõ tên) |
|
|
|
|
|
|
|
| |
……… |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Tổng cộng các địa điểm kinh doanh: |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:…………………………
Chứng chỉ hành nghề số:……. |
…, ngày……. tháng……. năm…….
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
(Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử) |
 Ghi chú:
Chỉ tiêu [01]: Kê khai năm tính lệ phí môn bài.
Chỉ tiêu [02]: Chỉ tích chọn đối với lần đầu kê khai.
Chỉ tiêu [03]: Chỉ tích chọn đối với trường hợp người nộp lệ phí (sau đây gọi chung là NNT và viết tắt là NNT) đã nộp tờ khai nhưng sau đó phát hiện có thay đổi thông tin về nghĩa vụ kê khai và thực hiện kê khai lại thông tin thuộc kỳ tính lệ phí đã kê khai. Lưu ý, NNT chỉ thực hiện chọn một trong hai chỉ tiêu [02] và [03], không chọn đồng thời cả hai chỉ tiêu.
Chỉ tiêu [04] đến chỉ tiêu [05]: Kê khai thông tin theo đăng ký thuế của NNT.
Chỉ tiêu [06] đến chỉ tiêu [08]: Kê khai thông tin đại lý thuế (nếu có).
Chỉ tiêu [09]: Chỉ tích chọn trong trường hợp NNT đã kê khai LPMB, sau đó thành lập mới địa điểm kinh doanh.
|
